Die Therapie der präoperativen Anämie ist eine noch nicht gut implementierte Strategie des Konzepts der "individuellen Hämotherapie" oder auch  "Patient Blood Management", wie unserer letzte Umfrage gezeigt hat (veröffentlicht in Health Science Reports, zum PDF). In Kooperation mit dem Netzwerk PBM und Frau Prof. Steinbicker aus Frankfurt haben wir uns deshalb entschlossen, die Therapie mit intravenösem oder auch oralem Eisen sowie der Erythropoetingabe als IAKH Empfehlung zu formulieren.   

Kurzzusammenfassung:

Nach erfolgter präoperativer Diagnostik gemäß der aktuellen AWMF S3 Leitlinie "präoperative Anämie" stellt sich bei einem Patienten vor der größeren Operation eine mikrozytäre Anämie vom Eisenmangeltyp aufgrund eines chronisch vorhandenen Ungleichgewichts von Verlust und Substitution heraus.

Bei den folgenden Handlungsoptionen sind die Charakteristika der Interventionen mit ohren Wirkungen auf den individuellen Patienten und die Einschätzung der Risiken durch die Anämie abzuwägen:

• Orale Eisentherapie
  • Diese sehr sichere Applikation (selten allergische Reaktionen) ist für die meisten Fälle aufgrund der niedrigen Dosis, verspäteter Antwort, die schlechte gastro-intestinale Verträglichkeit und die begrenzte Resorption bei entzündlichen und chronischen Erkrankungen ungeeignet. Neue Präparationen versprechen diesbezüglich Änderung.
• Intravenöse Eisentherapie
  • Diese effektive und höher dosierbare hochmolekulare Applikationsform ist mit den neuen Präparationen ebenfalls sicher und verspricht eine suffiziente Antwort der Erythropese. Die intravenöse Apllikationsform umgeht die Hepcidin-vermittelte intestinale Resorptionsblockade. Ältere niedermolekulare Präparationen sollen wegen eines erhöhten Risikos der schweren allergischen Reaktion und der begrenzten Dosis nicht mehr verwendet werden. Je nach Präparat sind unterschiedlich starke Ausprägungen der möglichen Nebenwirkungen wie intiale Flushreaktionen und im Verlauf auftretende Hypophospatämien bei der Therapie zu beachten.
• Zusätzliche Erythropoetintherapie
  • Die zusätzliche Therapie mit hochdosiertem Erythropoetin bei schweren Anämien unter Hämoglobinwerten von 10g/dl beschleunigt die Korrektur und die erhöht die Effizienz der Eisentherapie. Mit der Begrenzung des Einsatzes unter diesem Schwellenwert für die Hämoglobinkonzentration ist das Risiko der viskositätsbedingten Thromboembolie gebannt.  

Die ausführliche Empfehlung der IAKH enthält detaillierte Angaben zur Phosphatsubstitution und in einer angefügten Tabelle weitere pharmakologische Details zu den aktuellen Therapeutika.

Beschlossen auf der IAKH Vorstandssitzung vom 22.5.23

Eine Expertengruppe der DGAI hat zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik die perioperative Gabe von Tranexamsäure bewertet. Die IAKH teilt diese Empfehlung und trägt sie als Übernahme auch den Hämotherapeuten in der chirurgischen, orthopädischen und anästhesiologischen klinischen Praxis an. 

Der Einsatz der Tranexamsäure (TXA) wird derzeit vielerorts in Kliniken am Einzelfall oder als Standardtherapie diskutiert und erwogen. EInschränkend ist nicht durchgehend bekannt, dass sich die Zulassung derzeit nicht explizit auf ein häufiges Anwendungsgebiet - die Endoprothetik- erstreckt. 

So ist es von eminenter Bedeutung, dass der Hämotherapeut die mit der Anwendung von TXA verbundenen Risiken (Thromboembolie, Fibrinolytic-Shut-Down, Multiorganversagen und erhöhte Mortalität) kennt sowie vor allem deren Risikofaktoren beim individuellen Entscheidungsfall berücksichtigt.

Der Artikel in Anästh Intensivmed 2023;64:V99-V104 von C.von Heymann, C. Perka, H. Lier, L. Kaufner und S. Treskatsch in voller Länge zu lesen, ist unbedingt anzuraten. Zum PDF-Download

Kurzzusammenfassung:

Einer ausführlichen Darstellung der Evidenz zum Tranexamsäureeinsatz in dieser perioperativen Indikation (Therapie und Prophylaxe, moderate Dosen < 2g bei Erwachsenen) wird betont, dass der EInsatz effektiv ist, die Blutungsmenge, die Transfusionswahrscheinlichkeit oft, die Mortalität in einigen Studien manchmal durch TXA reduziert werden konnte. Die Komplikationsrate einer Dosis unter 2g scheint nicht erhöht zu sein, aber durch unterschiedliche Begleitbehandlungen, heterogene Studienkollektive und ausgeschlossene Hochrisikogruppen finden sich hierzu nicht ausreichend Evidenz. Der Nachweis einer generalisiert verstärkten Fibrinolyse im Rahmen der Operation gelingt nicht sicher durch die Verwendung von viskoelastischen POCT-Tests. 

Die Autoren formulieren 4 zu beachtenden Aspekte für eine sichere Anwendung der TXA:

Individuelle Risikofaktoren für TXA-bedingte erhöhtes Risisko ist vermutlich mit vorangegangenen Thrombo-Embolien sowie bestehender Einschränkung der Nierenfunktion. Bei schwerer Nierenfunktionsstörung ist die Verbreichung laut Zulassung kontraindiziert.

1. Es sollten immer individuelle Risikofaktoren erfasst und beim Team-Time-Out erwähnt werden. Die prophylaktische Verabreichung vor Schnitt ist nur ohne ein Risikoprofil zu empfehlen. Der ideale und sicherste Zeitpunkt ist die intraoperative Gabe bei erhöhter Blutungsneigung.
2. Die intravenöse Dosisempfehlung bei orthopädischen Eingriffen bezieht sich auf die Gabe von 1g Single Shot oder die gewichtsadaptierte Verabreichung von 10-15 mg/kg KG. Dosisanpassungen bei reduzierter Nierenfunktion muss beachtet werden.
3. Die intra-artikuläre Applikation scheint in Kombination mit der intravenösen Darreichung effektiver zu sein. Es besteht aber eine dosisabhängige Zytotoxizität der TXA, die die Re-Epithelialisierung beeinträchtigen kann. Die orale Applikation (15mg/kg KG alle 12h gem. Fachinfo) ist genausoeeffektiv wie die Intravenöse. Abwr auch hier sind Nierenfunktionsstörungen zu beachten
4. Wird TXA eingesetzt, muss umso wirksamer die adäquate Prophylaxe von postoperativen Thrombosekomplikationen etabliert sein 

Die IAKH hat den Mindest-Zeitbedarf zur gewissenhaften Erfüllung der Aufgaben des Transfusionsverantwortlichen, des Transfusionsbeauftragten und des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie ermittelt. Er variiert natürlich mit der Größe der transfundierenden Einrichtung, der Anzahl der verabreichten Blutprodukte und der zu beaufsichtigenden Mitarbeiter. Die Vergütung ist zur Aufwertung der verantwortungsvollen Aufgabe in der Hämotherapie zwingend notwendig und ergibt sich aus der Anlehnung an die Stellenanteile aus dem Zeitbedarf zur Gleichstellung mit dem Transplantationsbeauftragten.

Zur ausführlichen Tabelle und detaillierten Begründung

Die IAKH kritisiert nicht erst jetzt, nach der aktuellen Herausgabe der Neufassung der Querschnittsleitlinien 2020, die Auswahl der Herausgeber und Autoren durch den Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer. Die Trennung der Abfassung von pharmakologischen Anforderungen an die Blutprodukte durch die pharmazeutischen Hersteller und die evidenzbasierten Anwendungsempfehlungen durch klinische Hämotherapeuten und Hämostaseologen ist aufgrund der existierenden Interessenkonflikte dringend geboten.

Zum offenen Brief und dem nachfolgenden Schriftwechsel

Die IAKH ruft zur Koordination und Kommunikation von Anwendern des RKP auf

Zum offenen Brief

Diese Stellungnahme der IAKH bezieht sich auf die pressewirksame Mitteilung einer Initiative von Blutspendezentralen und der DAAF zur Vorhaltung und zum Einsatz von Universal-Ertythrozytenonzentraten der Blutgruppe Null negativ und AB-Plasma in Rettungshubschraubern und einzelnen Intensivmobilen.

Zur Empfehlung der IAKH

Diese Empfehlung der IAKH ergeht auf der Basis des Vorstandsbeschlusses vom 10.10.2019. Sie steht in Ergänzung zur aktuell gültigen Richtlinie Hämotherapie 2017, die bislang ausschließlich die Bestrahlung der autologen MAT-Konserven aus tumorchirurgischen Eingriffen gestattet.

Zur Empfehlung der IAKH