Internationale Consensuskonferenz zum Patient Blood Management

25.06.2018 16:05

Siegmund-Schulze S. Wie lässt sich Spenderblut optimal verwenden? Deutsch Ärztebl 2018; 115(25) 1026-8

Die überraschenden Ergebnisse der Internationalen Consensuskonferenz zum Patient Blood Management in Frankfurt werden jetzt im deutschen Ärzteblatt dargestellt (zum Artikel). Die Konferenz fand im Mai 2018 als internationales Meeting unter Teilnahme vieler namhafter Autoren der wissenschaftlichen Fachpresse statt. Naturgemäß waren viele internationale Transfusionsmediziner anwesend. Deutsche Kliniker suchte man unter den stimmberechtigten Teilnehmern vergeblich.

Die Konferenz wurde von der European Blood Alliance (nbsp]in Zusammenarbeit mit der Transfusionsmedizin in Frankfurt koordiniert, von der DGTI, der amerikanischen, italienischen, französischen Transfusionsgesellschaften und weiteren unterstützt. Ziel ist die Herausgabe von konsentierten Leitlinien-Empfehlungen für den Umgang mit den ausgewählten Themen "präoperative Anämie", "Transfusionstrigger", "Implementierung von PBM". Geladen waren, wie bereits erwähnt, namhafte Autoren zu diesen Themen, darunter Jeff Carson und Mike Murphy. Die Besetzung des Scientific Committee findet sich auf der entsprechenden Webseite.

Die Konsensusfindung auf der Konferenz wurde mit Abstimmungen zu vorformulierten Fragen nach Darstellung der vorab recherchierten Evidenz (von einem kommerziellen belgischen Rechercheteam) nach wissenschaftlicher Methodik (PICCO und GRADE) bewerkstelligt. Obwohl die deutschen klinischen Fachgesellschaften (DGAI, DIVI, DGC etc., darunter auch die IAKH) eingeladen waren, waren sie bei diesen Fragen nicht stimmberechtigt. Auch in die Organisation und Auswahl der Fragen und Themen waren deutsche Kliniker und Anwender der Blutprodukte nicht eingebunden.  

Das war auch für die 2 ersten Fragestellungen nicht sehr notwendig, da zur präoperativen Anämie gerade am Konferenztag die S3 Leitlinie der AWMF veröffentlicht worden war und die Transfusionstrigger in den deutschen Querschnittsrichtlinien derzeit aktuell überarbeitet werden. Die Implementierung des PBM ist aber ein international bedeutsames Thema, worauf der Artikel des Ärzteblatts mit dem Fokus auf den optimalen Einsatz des Spenderblutes auch abzielt. Der hohe Blutverbrauch in Deutschland ist als Graphik dargestellt und die Möglichkeit des Einsparens anhand der Studie von P. Meybohm und K. Zacharowski im Ann Surg von 2016  zitiert.  Der restriktive Einsatz von Blut ist als "im Allgemeinen effektiv und sicher" betitelt. Die Inzidenz der präoperativen Anämie wird im Artikel mit 33% angegeben. Prof Seifried übte Kritik an der seiner Ansicht nach veralteten WHO-Definition der Anämie.

Man muss dem Frankfurter Institut für Transfusionsmedizin und Prof. Seifried für die großartige Initiative danken; als auch dem Ärzteblatt, das den Fokus auf dieses wichtige Thema gelenkt hat.

Ich wünsche mir, dass damit das PBM oder besser "die individualisierte Hämotherapie" in die Aufmerksamkeit Aller, Kliniker wie Verwaltungen, gerückt ist und nun leichter implementierbar ist. Und auch, dass die Anwender von Blut und Bluprodukten, also Chirurgen, Onkologen, Gynäkologen, Intensivmediziner, Hämatologen, Anästhesisten etc.  bei solchen Konferenzen in Zukunft nicht vergessen werden. Schließlich sollen wir die Leitlinien auch umsetzen. Und die Compliance ist immer höher, wenn ich irgendwo bei der Evidenzerfassung und Abfassung mitgearbeitet habe...

Prof. Dr. Th. Frietsch

Vorsitzender der IAKH

 

AWMF S3-Leitlinie Präoperative Anämie veröffentlicht!

24.04.2018 14:21

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-024.html

Ein paar wenige Ausszüge der S3-LL: 

Prävalenz der Präoperativen Anämie (PA)

Prävalenz einer Anämie jeglicher Ursache liegt weltweit bei ca. 27 % (3), in Europa allgemein bei ca. 10 % (1) und variiert je nach Population Bei Frauen wird in Deutschland von einer Anämieprävalenz von 5 - 19 % ausgegangen, für Männer im Alter von 17 - 49 Jahren wird eine Prävalenz der Anämie jedweder Ursache von 1,5 % beschrieben. Jedoch steigt die Prävalenz unabhängig vom Geschlecht bis auf 11 % in der Altersgruppe > 65 Jahre bzw. bis zu 26,1 % in der Altersgruppe ≥ 85 Jahre.

Risiko der unbehandelten Anämie vor 

herzchirurgischen EIngriffen: (19 Studien)

  • Mortalität erhöht  (OR 2,85 [2,72;3,24], abhängig vom Schweregrad der Anämie (Hb >bzw.< 12 g/dl), 
  • Transfusionsrisiko erhöht (OR 1,97 [1,59;2,44])
  • Krankenhausverweildauer um 2,3 Tage verlängert (OR 2,31 [0,39;4,24])

elektive nicht herzchirurgische Eingriffe: (10 Studien)

  • Mortalität deutlich erhöht (OR 3,97 [2,54;6,19], abhängig vom Schweregrad der Anämie (Hb >bzw.< 12 g/dl)
  • Transfusionsrate deutlich erhöht (OR 3,57 [2,59;4,92]), unabhängig von der Ursache der Anämie
  • Krankenhausverweildauer um 4 Tage erhöht (OR 4,01 [-0,21;8,22]), aber mit einem 95 %-CI von -0,21 – 8,22 und einem p=0,06 nicht signifikant unterschiedlich, aber für den Patienten, den klinischen Organisationsprozess und die Kosten der Präoperativen Anämie von erheblicher Bedeutung

Es folgen verschiedene versuchte und oftmals mangels Daten nicht erfolgreiche Subgruppenanalysen für Frauen und Ältere >65J.

9.3 Diagnostik-Empfehlungen:

Nach einer propädeutischen Sektion über die möglichen Ursachen der Anämie findet sich ein Algorithmus (Abb. 12, 13) zur Diagnostik und folgenden Empfehlungen:

  • Bei einer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % für einen elektiven operativen Eingriff sollte eine Präoperative Anämie ausgeschlossen werden.
  • Bei diesen Patienten sollte bei jeder präoperativ diagnostizierten Anämie nach der Ursache der Anämie gesucht werden. Dies kann bei fehlender perioperativer Transfusionswahrscheinlichkeit auch postoperativ erfolgen.
  • Diagnose durch Screeningparameter Hb, MCV und MCH, Nierenwerte sowie der Entzündungsparameter CRP und Leukos. Bei klinischem Verdacht auf eine Eisenmangelanämie kann auch unmittelbar mit der Diagnostik der Eisenmangelanämie gemäß AWMF S1 LL begonnen werden (Ferritin, TSAT, fsTR). 

10 Therapie-Empfehlungen: (Hier ist die Leitlinie unserer Ansicht sehr konservativ und übervorsichtig:)

  • Die Therapie der Präoperativen Anämie sollte rechtzeitig und kausal, in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Diagnostik, erfolgen.
  • Obwohl die häufigste Ursache einer Präoperativen Anämie der Eisenmangel ist, kann eine „blinde“ Therapie der Präoperativen Anämie mit z. B. Eisen ohne vorherige Ursachenklärung, nicht empfohlen werden.Die Leitlinienkommission ist der Meinung, dass vor einer Therapie der Präoperativen Anämie mit Eisen der diagnostische Nachweis eines Eisenmangels erfolgen sollte. Die Anämiediagnostik sollte präoperativ rechtzeitig veranlasst werden, um mit einer kausalen Therapie vor der Operation zu beginnen (siehe Therapieplanung).
  • Die Effektivität der Therapie mit oralem oder intravenösen Eisen ist im Vergleich zu Placebo bzw. keiner Therapie im Sinne einer Erhöhung des Hb- Wertes um 0,5 g/dl nicht statistisch signifikant ((Mean Difference, MD) von 0,50 [-1,42;2,42], p=0,61). Das ist der kleinen Patientenzahl und der niedrigen Eisendosen, sowohl oral als auch intravenös geschuldet.  Die Editoren kommentieren den fehlenden Effekt der oralen oder intravenösen Eisentherapie unter anderem durch den evtl. nicht ursächlich bestehenden Eisenmangel, aber auch durch die unterschiedlichen Dosierungen (200 - 1000 mg) oder Applikationsart (oral versus intravenös) der Eisentherapie.
  • Das Risiko, transfundiert zu werden, war trotz einer 67%igen Reduktion nicht statistisch signifikant (OR 0,31 [0,07;1,27], p=0,1). Auch das ist der kleinen Fallzahl und den obig erwähnten Faktoren geschuldet.
  • Mit einer Grade 2 Empfehlung ist die ursachengerechte Therapie mit Epo und Eisen für präoperativ anäme Patienten und unabhängig von der Art der elektiven Operation (kardio-, nicht- kardiochirurgisch) versehen worden. Begründet ist das in einem signifikanten Effekt hinsichtlich  der Endpunkte Hb-Wert und Transfusionsreduktion. Ebenso wird die Therape der Anämie der chronischen Erkrankung (ACD) oder der renalen Anämie (Erythropoietin-Mangel) mit Erythopoietin allein oder, bei zusätzlichem Eisenmangel, in Verbindung mit Eisen empfohlen, ebenfalls in der Subgruppe der weiblichen Patienten..
  • Die empfohlene Dosen im Bereich der Anämie von Hb 10 - 12g/dl sind für Erythropoietin alfa Dosierung von 600 I.E./ kg KG/ einmal wöchentlich subkutan oder wahlweise 40.000 I.E. als Fertigspritze über einen Zeitraum von 3 Wochen (21., 14. und 7. Tag präoperativ). Der Hb-Limit von 12g/dl muss beid er therapie und den verzögerten Effekten von Epo beachtet werden.

Wir meinen, dass die S3 Leitlinie unser medizinisches Handeln in dem Punkt verbessert, dass wir angeleitet werden, ungeachtet der Kosten und Organisationsaufwendungen, die wir in Zukunft verursachen, genauer nach Diagnostizierter Erkrankung zu therapieren. Damit können wir kein Problem haben, weil es ermöglicht, unseren Beruf richtig auszuüben.

Meine persönliche Meinung: In den dringenden Fällen, bei der die Präoperative Anämie nicht diagnostiziert und damit leitliniengerecht behandelt werden kann, sind wir auf unseren gesunden Menschenverstand angewiesen. Wenn die Wahrscheinlichkeit der Eisenmangelanämie je nach Kollektiv von 35-85% ist, ist der Stellenwert der Eisentherapie und auch der Hochdosiseisentherapie so lange eine mögliche Intervention, bis das Gegenteil erweisen ist. 

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Prof. Dr. T. Frietsch

 

Tranexamsäure erst später? Nein, jede 15 min verringern das Überleben um 10%!

15.01.2018 07:26

Gayet-Ageron A et al. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of ... Lancet. 2017 Nov 7. pii: S0140-6736(17)32455-8. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32455-8

Kann man den Einsatz von Tranexamsäure erst einmal abwartend aufschieben, bis die Entwicklung der Blutung absehbar ist? Zumal das Medikament ja eigentlich auch nicht für diese Indikationen (Trauma und postpartale Blutung (PPH)) zugelassen ist? Die im Lancet jetzt veröffentlichte Meta-Analyse der Daten von über 40 000 Patienten aus kontrollierten Studien behandelte 1408 Todesfälle, die durch Blutungen verursacht waren. Die Daten stammten hauptsächlich aus großen Studien über 1000 Teilnehmern, im speziellen der CRASH-2-Studie (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554319) und dem WOMAN-Trial (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28456509). Davon ereigneten sich 63% der Todesfälle innerhalb von 12h nach Einsetzen der Blutung beziehungsweise 2-3h nach Entbindung bei PPH.

Tranexamsäure erhöhte das die Überlebensrate (Odds Ratio [OR] 1.20, 95% CI 1.08-1.33; p=0.001), während die verzögerte Behandlung den Effekt auf die Überlebensrate hochsignifikant schmälerte (p < 0.0001). Sofortige Behandlung verbesserte die Überlebenschance um 70%  (OR 1.72, 95% CI 1.42-2.10; p < 0.0001)! Der Überlebensvorteil verringerte sich innerhalb der ersten 3h um 10% für jedes Intervall von 15 min!

Gefäßverschlüsse traten in keinem der Studien im Zusammenhang mit der Behandlung auf: Die Rate an Myokardinfarkten, Lungenembolien, zerebralen Ischämien und Thrombosen war in den Behandlungsgruppen nicht höher.

Obwohl der Todeszeitpunkt in Stunden nach dem Beginn der Blutung nur in den Daten zur PPH erfasst worden war, zeigte die Datierungen der traumabedingten Todesfälle die gleiche Charakteristik wie die der PPH und anderer schwerer Blutungen- die gleiche Behandlungs-Wirksamkeit kann mit hoher Sicherheit auch für die traumatisch bedingte Blutung angenommen werden. 

Die Zurückhaltung bezüglich Tranexamsäurebehandlung kann zumindest in den beiden Indikationen meiner Meinung aufgegeben werden. Sichergestellt werden müsste lediglich, dass es sich um eine starke Blutung im Sinne der Studiendefinition handelt und die erprobten Dosierungen verwendet werden:

  • PPH (WOMAN-Trial): Ein Blutverlust von >500 mL nach vaginaler Geburt oder 1000 mL nach/bei Kaiserschnitt und jeder Blutverlust der zur Kreislaufinsatbnilität führt. Die Dosis von 1g in einer Infusionsgeschwindigkeit von 1ml/min = 100mg/min ist verwendet worden, bei Erfolg innerhalb der ersten 30 min oder Wiederbeginn der Blutung kann ein weiteres 1g innerhalb der nächsten 24 h gegeben werden.
  • Trauma (CRASH-2-Trial): Ein verletzungsbedingter Blutverlust, der zur Kreislaufinstabilität führt: Entweder systolischer Blutdruck < 90 mmHg, Herzfrequenz >110/min oder beides. Eine Bolusdosis von 10 mg/kg gefolgt von einer Dauerinfusion von 1 mg/kg/h bedeutet in der Praxis: Bolus von 1g über 10 min und dann ein weiteres 1g über 8h kontinuierlich über Persuor/Infusomat.

Weitere Studien zu intra- und extrakraniellen Blutungen sind noch andauernd und werden unsere Sicherheit im Umgang mit Tranexamsäure erhöhen. Nur die Verwendung im etablierten Off-Label-Use und die Aufklärung darüber bleibt noch zu beachten.

Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29126600)

Für Sie gelesen von T. Frietsch