Thrombozytensubstitution in der Herzchirurgie

Ninkovic S et al. Platelet transfusion is not associated with increased mortality or morbidity in patients undergoing cardiac surgery. Transfusion 2018; 58;1218-1227


Die bisherige Evidenz für die Transfusionstrigger für Thrombozytenkonzentraten ist dünn. Leitlinienempfehlungen sind von geringem Empfehlungsgrad. In der Herzchirurgie werden vermutlich die meisten Thrombozytenkonzentrate aufgrund des erhöhten, chirurgisch bedingten Verbrauchs transfundiert. Es steht in den deutschen Querschnitts-Leitlinien von 2014 (Kap 2.5.2.11) in weitgehender Übereinstimmung mit den amerikanischen Leitlinien der AABB, dass nach Abgang von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) ein unterer Grenzwert von 20 000 /µl und bei Funktionsstörung von 50 000/nl empfohlen ist, bei mikrovaskularen Blutungen auch bis zu 100 000/nl (Empfehlungsgrad 2C).

Der niedrigen Evidenz entsprechend gibt es erhebliche Unterschiede in der Praxis- die Transfusionsraten variieren von 0 bis 36% aller Patienten. Um mehr verlässliche Daten zu gewinnen, haben die Autoren um S. Ninkovic retrospektiv die Akten der Herzchirurgie in Melbourne aus 15 Jahren ausgewertet.

Von insgesamt knapp 6000 Patienten erhielten 10,2% (n=523) im Median 2 Konzentrate (TK)(Range 0-17). Die Wahrscheinlichkeit für eine TK-Transfusion und die mit der Thrombozytensubstitution assoziierten Outcomes und Risikofaktoren wurden mithilfe eines "Propensity-Match-Modells" errechnet.
Im Median war die präoperative Thrombozytenzahl bei 242 000/µl, nur 4,9% aller Patienten waren thrombopen (<150 000/µl), davon nur 8% unter 100 000/µl, 1% unter 50 000/µl. Nur 2% der thrombopenen Patienten mussten transfundiert werden.
Thrombozytentransfusion erfolgte intraoperativ bei 531 Patienten (10,2%), 4702 Fälle blieben ohne Substitution von Blutplättchen (wurden aber eventuell mit EKs oder Plasma transfundiert). Im Median wurden 3 TK (Quartile1-3: 2-5 Einheiten) transfundiert, maximal 65 Einheiten. In einem knappen Drittel (28,4%) war die Transfusion mit der Gabe von Plasma und Gerinnungskonzentraten verbunden, in einem Viertel (24,8%) auch mit EK-Transfusion. 44% aller Patienten mussten nicht transfundiert werden. Die 30 Tage-Mortalität und die Infektionsrate zwischen den mit Thromboyzyten transfundierten und den nicht transfundierten bzw. mit Plasma und EK transfundierten Patienten war nicht unterschiedlich (adjustierte multivariater Analyse für Mortalität RR 1.06(95%CI 0,55-2.03, p=0,85), sehr wohl aber in der univariaten Analyse (RR 4.1 vor Aug 2008, danach RR 4.12, 95%CI 2,62-6,5). Allerdings war in der Gruppe der mit Thrombozyten transfundierten Patienten die Rate an revisionswurdigen Nachblutungen höher und die an Thrombo-Embolien niedriger! Ganz schwer zu erklären und von den Autoren nur schwach diskutiert.
Damit ist die Literatur um eine Studie reicher, die mehr Fragen und Zweifel aufwirft, statt zu mehr Klarheit beizutragen. Also rücken verbesserte Leitlinien für die Thrombozytensubstitution für die Herzchirurgie in noch weitere Ferne.

Pubmed 

Für Sie gelesen von T. Frietsch