Schlußfolgerungen aus der Analyse 2011

• Das Fehlerregister erhielt dieses Jahr lediglich 24 Meldungen (17 über die IAKH und 7 über CIRS-AINS)
• Die Verwechslung von Blutprodukten, Blutproben oder Patienten ist immer noch häufig, aber nicht führend.
• Die Indikationsstellung war in 3 Fällen nicht korrekt, die Verabreichung und die Patientenidentifikation sind die häufigsten Prozessschritte bei denen Fehler auftauchen.   
• Fehler ereignen sich gleich häufig zur Unzeit (Bereitschaftsdienst und Wochenenende, 13 Berichte) als auch im Routinebetrieb (10 Berichte)
• Die Fehler treten meist bei der Applikation von Erythrozytenkonzentraten auf (16 von 24 Meldungen)
• Der Operationssaal ist der Ort, wo am häufigsten Anwendungsprobleme auftauchen.
• Meist betrifft es Patienten der perioperativen Risikoklassifizierung ASA 3
• Der Bedsidetest hätte in 20 von 24 Fällen den Fehler nicht aufgedeckt.
• In der Hälfte der Fälle bestand ein erhebliches Kommunikationsproblem zwischen den Ausführenden. 
• Die Fehlerart "Andere, Hämostaseproblem, nicht einem Prozessschritt zuordnungsfähiger Fehler" kann ab jetzt auf einem extra Formular gemeldet werden.