Schlußfolgerungen aus der Analyse 2013

• Das Fehlerregister erhielt dieses Jahr 25 Meldungen (24 über die IAKH und 1 über CIRS-AINS)
• Fehler bei der Blutprobenentnahme bzw. Inidkationsstellung wurden am häufigsten gemeldet (n=15)
• Die Indikationsstellung war in 8 von 25 Fällen nicht korrekt!
• Fehler ereignen sich am häufigsten im Routinebetrieb (11 Berichte)
• Die Fehler traten wie letztes Jahr meist bei der Applikation von Erythrozytenkonzentraten auf (16 von 25 Meldungen), 3 Meldungen betrafen aber auch die Gewinnung und Verabreichung von autologen Blutes (Cell Saver)
• Auf der Intensivstation traten dieses Jahr die meisten Fehler auf (10 von 25 Berichten)
• Dazu passend waren dieses Jahr überdurchschnittlich viele Hochrisiko-Patienten der (perioperativen Risikoklassifizierung ASA 3 (n=7) und ASA 4 (n=9) betroffen.
• Der Bedsidetest hat in 2 Fällen den Fehler aufgedeckt.
• In der Hälfte der Fälle bestand ein erhebliches Kommunikationsproblem zwischen den Ausführenden. 
• Fehler im Gerinnungsmanagement wurden 5 malgemeldet auf: (nach der Einführung des Melde-Formulars im Jahr 2012). 
• Es wurden in diesem Jahr 81 bzw. 63 Empfehlungen zur Verbesserung der Prozess- bzw. Strukturqualität empfohlen