Gemeldete Fälle 2017

Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2017

121-2017-I5A5-Massivtransfusion bei Anti-Lu

122-2017-A5A8-Fehlabnahme der Blutprobe bedingt Übertransfusion

123-2017-O5I4-Verwechslung eines EK

124-2017-G6I9-Keine Eks bereit

125-2017-E7I5-Große Wirbelsäulen-Operation unter nicht abgesetzter Plättchenhemmung

126-2017-I5I4-Präoperative Anämie nicht berücksichtigt

127-2017-T9A6-Mangelhafte Gerinnungsanamnese

128-2017-R7A0-Fehlerhaftes Gerinnungsmanagement

129-2017-R6I9-Wiederholte Verwechslung von EKs bei der Ausgabe durch Namensgleichheit

130-2017-S8T5-Übertransfusion durch Doppeleinheit bei Nachblutung

131-2017-S6A9-Faktor V Mangel nicht quantifiziert

132-2017-R5R8-Falsche Dosierung von EK-Übertransfusion und Transfusionsreaktion

133-2017-N7B5-Intraoperativer Blutverlust unerwartet hoch

134-2017-E7H7-Verlegung eines blutenden Patienten unter Transfusion

135-2017-R4M0-MAT-Retransfusion im Aufwachraum

136-2017-E7N6-MAT zu spät eingesetzt

137-2017-S7H9-Trotz präoperativer Anämie keine EKs bereit

 

CM-140960-2017-Verwechslung bei der Ausgabe von EKs

CM-143556-2017-Verzögerung bei der Bereitstellung von EKs

CM-143965-2017-Kommunikationsprobleme beim Thema Bridging

CM-144109-2017-Schwere Anämie fällt nicht auf

CM-144568-2017-Nachblutung bei Leberzirrhose

CM-150618-2017-Blutgruppenprobe ohne Etikett

CM-150999-2017-Anämie übersehen

CM-152852-2017-Marcumarbridging bei periprothetischer Fraktur

CM-157764-2017-Narkoseeinleitung bei ungesichertem Antikörperstatus durch fehlerhafte Blutbanksoftware

CM-159680-2017-Keine Konserven beim ersten OP-Tagespunkt

CM-159997-2017-Unterlassen der postpartalen Rhesusprophylaxe

CM-160256-2017-Blutgruppenkonversion nach Knochenmarktransplantation wird bei der Anforderung von Erythrozytenkonzentraten nicht erwähnt