Gemeldete Fälle 2014
Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2014
- 71-2014-R5R9
Notfalltransfusion bei bek. irregulärem AK -
72-2014-S6M7
Fehlanschluss des Cell-Saver -Reservoirs - 73-2014-T8I6
Kreuzprobe vor Sectio nicht gemacht - 74-2014-L5U6
Eks nicht gekreuzt trotz schwerer präoperativer Anämie - 75-2014-L6N8
Rückgabe EK wegen unerwartetem HB-Anstieg - 76-2014-E8U6
Anämie und positiver AKS - 77-2014-K5X5
unklare Transfusionsreaktion - 78-2014-A5G3
Ausgabe von Blut ohne Arztunterschrift - 79-2014-O6I7
falsche Rhesusbewertung im Transfusionsprotokoll - 80-2014-R4M0
Nachblutung wegen NMH-Akkumulation bei Niereninsuffizienz - 81-2014-R7N4
Phosphodieseterasehemmer vor elektiver OP nicht abgesetzt - 82-2014-N4C5
unklarer Coombstest - 83-2014-T4N8
Hol- und Bringedienst funktioniert in Notsituation nicht - 84-2014-E6A5
Fehler beim Bridging - 85-2014-H7I0
Ek läuft paravenös ein - 86-2014-R7S6
Rhesusfaktor verschwunden - 87-2014-T9C8
vorsorgliche kreuzprobe im Bereitschaftsdienst - 88-2014-R7E3
fehlende Indikation zur Transfusion - 89-2014 -H7i0
Transfusion läuft Para beim Patiententransport in den OP - CM2014-11826886
Vermeidbare Verzögerungen beim Einkreuzen von EKs - CM2014-117698
Verzögerung der Bereitstellung von Blutprodukten aufgrund kaputter Rohrpostanlage - CM2014-117476
Normale Laborparameter und hohe Arbeitsbelastung führen zum Übersehen klinischer Blutungszeichen - CM 2014-117349
Verspätete Heparingabe bei herzchirurgischer Operation - CM2014-116852
Akzidentelle Überdosierung von Heparin wird aufgrund Crosscheck durch zweite Person verhindert - CM2014-116286
Kein Einkreuzen von EKs im Schockraum bei einem Traumapatienten - CM2014-114944
Hb-Abfall wird vor Verlegung von Intensivstation auf Normalstation nicht bemerkt - CM2014-114867
Etikettendruck für Blutröhrchen falsch eingestellt - CM2014-114276
Verwechslung von Heparin und Insulin führt zu protrahierter Hypoglykämie und normaler Gerinnungszeit - CM2014-113743
Unnötige mehrfache Blutabnahmen bei den selben Patienten nach Umstellung des Blutabnahmedienstes - CM2014-112831
Probleme beim Einkreuzen von EKs in einer Notfallsituation - CM2014-112826
Einkreuzen von EKs ohne aktuelle Blutgruppe - CM2014-112780
Eine antikoagulatorische Dauermedikation wird präoperativ übersehen - CM2014-112483
Blutungsrisiko rechtzeitig bemerkt - CM2014-111913
Heparin-Überdosierung bei einem gefäßchirurgischen Eingriff - CM2014-110696
Laufende Antikoagulation wird bei geplanter Operation mit HLM nicht mitgeteilt - CM2014-110277
Pathologischer Gerinnungswert wird bei wiederholten Bestimmungen in verschiedenen Abteilungen von verschiedenen Ärzten übersehen - CM2014-110047
Nachblutung aufgrund Enoxaparingabe - CM2014-109970
Falsch angegebene Inkompatibilität einer Blutkonserve wird übersehen - CM2014-109776
Elektive Operation trotz zu kurzer Clopidogrel-Pause - CM2014-109457
Blutkonserven werden wegen unklarer Angaben auf dem Anforderungsschein falsch ausgeliefert - CM2014-108845
Fehlende Einwilligung/Aufklärung für eine Transfusion - CM2014-108798
Falsche Etikettierung einer Kreuzblut-Probe - CM2014-107695
Verzögerte Versorgung einer Fraktur führt zu Transfusionspflichtigkeit - CM2014-107527
Akzidentieller Heparinbolus durch Spülen eines geblockten Shaldon-Katheters - CM2014-106842
Fondaparinux wird mit unfraktioniertem Heparin gleichgesetzt - CM2014-104753
Verwechslung von Patienten fällt im Blutlabor auf - CM2014-104744
Falscher Patient erhält DDAVP (Minirin) - CM2014-104577
Extreme Lieferzeiten der Erythrozytenkonzentrate - CM2014-104570
Aufmerksamkeit verhindert Transfusion einer veralteten FFP-Konserve - CM2014-103804
Antikoagulation bei GI-Blutung - CM2014-103754
Blutabnahmen mit falschen Patientenetikett beklebt - CM2014-102974
Aufmerksamkeit verhindert Fehltransfusion - CM2014-101547
Perioperative Embolie bei bekannter Gerinnungsstörung - CM2014-89985
Falsche Etikettierung von Blutröhrchen