Auswertung 2010
Analyse
Zusammenfassung der Erkenntnisse aus den Meldungen 2010
Schlußfolgerungen aus der Analyse 2010
- Das Fehlerregister erhält relevante Meldungen. Es werden keine Raritäten gemeldet und die potenzielle Gefährdung für den Patienten ist erheblich
- Die Verwechslung von Blutprodukten, Blutproben oder Patienten ist ein häufiger Kardinalfehler
- Die Indikationsstellung ist immer noch problembehaftet (11% aller Meldungen)
- Der Anteil der tatsächlichen Fehler zu den Beinahefehlern ist gleichbleibend hoch - 16% (2009), - 12% (2010)!
- Fehler ereignen sich oft im Routinebetrieb (34%)
- Fehler sind häufig strukturell vermeidbar. Alleine eine Software/IT-Lösung hätte vermutlich den Fehler in 32% vermieden.
- Die Prozessqualität war in 59% verbesserungswürdig, SOPS und Dienstanweisungen sind neben Aus- und Fortbildungsmassnahmen die häufigste erteilte Empfehlung
- Die Fehleranalysen vermitteln den Auftrag zu technischen Neuerungen und industriellen Lösungen
Die Analyse der Fehlerart
ist von der in 2009 nicht wesentlich verschieden- die Probleme liegen vor allem bei der Verabreichung (24 von 44 Meldungen), nachgeordnet bei Handhabung und Lagerung der Blutprodukte (15), Patientenidentifikation (13) und Indikationsstellung (14).
Die begünstigenden Faktoren
Im Gegensatz zu 2009 waren sie 2010 seltener zu erheben. Viele Fehler traten erneut im Routinebetrieb auf (89%, 2009 30%). Bemerkenswerter Weise wird ein Viertel der gemeldeten Fehler durch Personalwechsel oder mangelhafte Übergabe (23%, 2009 20%) und ein Fünftel durch strukturelle oder organisatorische Umstände (20%, 2009 11%) begünstigt.
Ursache und Konsequenz des Fehlers
Die Patientenidentifikation war erneut in 37% (2009 24%) fehlerhaft, erkannt wurde der Fehler in weniger als 2/3 der Fälle (2009 genau 2/3). "Nur noch" in weniger als einem Fünftel aller Meldungen war die Verabreichung der Blutprodukte betroffen (gelb gekennzeichnet, 18%, 2009 36%). Erkannt wurde der Fehler bei dem letzten Schritt der Verabreichung des Blutprodukts in 10% (2009 20%) Die anderen Fehler traten bei der Blutprobenverwechslung (26%, 2009 8%) und der Indikationsstellung (11%, 2009 20%) auf.

Verwechslungen des Blutprodukts
trat in einem Drittel aller Meldungen, des Patienten in einem Sechstel und der Blutprobem seltener auf. Wird die Blutprobe (6,6% aller Meldungen) verwechselt, wird der Fehler häufig entdeckt. Wird das Blutprodukt vertauscht (31,1%) oder gar der Patient (15,5%) verwechselt, sinkt die Chance der Entdeckung des Fehlers.
Gemeldete Fälle
- CM2723
Verwechslung MAT-Spülbeutel und NaCl-Infusion - CM2811
Blutgruppengleiche Fehltransfusion auf Normalstation - CM2889
Blutgruppengleiche Fehltransfusion von autologem Plasma - CM2903
Blutung durch Kommunikationsfehler (Heparingabe statt Protamin) - CM3001
Verzögerung der Blutbereitstellung durch Fehler bei der Anforderung - CM3005
Verwechslung von Erythrozytenkonzentraten in Labor/Blutbank - CM3121
Anwaermen von Erythrozytenkonzentraten - CM3217
Massivblutung durch Kombinationseingriff mit HLM - CM3265
Fehlende Volumentherapie bei atoner Nachblutung - CM3309
Verzoegerung der Blutgabe durch Kommunikationsproblem auf ITS - CM3419
Falsche Blutgruppe in der Akte - CM3443
Fehlerhafter Bedsidetest - CM3447
Heparinüberdosierung beim perioperativen Bridging - CM3449
Erfolgte blutgruppengleiche Fehltransfusion in die HLM - CM3507
blutgruppengleiche Fehltransfusion - CM3511
Verzoegerung der Transfusion durch falsches Probengefaess - CM3615
Massive Nachblutung auf Intensivstation - CM3745
Fehltransfusion gruppengleicher Frischplasmen - CM3785
Konserven nicht auffindbar - CM3813
Fremd- statt Eigenblut - CM3917
Falsche Probenabnahme - CM4133
Falsche Blutgruppe auf Eigenblut-Etikett - CM4169
Patientenverwechslung bei Blutentnahme - CM4205
Verwechslung von Gerinnungspräparaten - CM4323
Versaeumte Blutgruppenbestimmung - CM4363
Plasmaverwechslung bei Massivtransfusion - CM4239
Beinahefehltransfusion im Schockraum - CM4507
Transfusionspflichtigkeit durch mangelhafte OP-Planung - CM4603
Autotransfusionssystem verstopft - CM4561
Verzögerter MAT-Aufbau durch Personalmangel - CM4569
Bei Blutungskomplikation keine Pflegekraft verfuegbar - CM4691
Mangelhaft gekennzeichnetes Eigenplasma - CM4789
Blutgruppengleiche Fehltransfusion nach Verwechslung - CM4981
Zugehoerigkeit zu Zeugen Jehovahs nicht erkannt - CM5311
Blutgruppengleiche Fehltransfusion durch Verwechslung - CM5141
Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Roehrchen - CM-12300-2010
Unzureichende Bereitstellung von EKs vor Revisionseingriff trotz bekannter irregulärer Antikörper - 11-2010-t5a4
Abnahme von Kreuzblut beim falschen Pat. oder Probe falsch beschriftet - 12-2010-d7r9
EK-Lagerung im Stationskühlschrank - 13-2010-i6l6
Verkettung von Problemen bei Anforderung, Transport, Befundzuordnung - 14-2010-i5l6
Abnahme von Kreuzblut beim falschen Pat. oder Probe falsch beschriftet - 15-2010-n4r6
Verwechslung bei der Ausgabe von EK - 16-2010-n0e7
EK-Nummer stimmten nicht dem Ausgabescheinen überein - 18-2010-t5e7
EK Bereitstellung bei bekannten irregulären Antikörpern - 19-2010-l9u8
Druckbeutel am Thrombozytenkonzentrat - 20-2010-n4e7
Namensverwechselung bei Aufbereitung von Cell Saver Reservoir