Schlußfolgerungen aus der Analyse 2012

• Das Fehlerregister erhielt dieses Jahr 18 Meldungen (9 über die IAKH und 9 über CIRS-AINS)
• Fehler bei der Verabreichung des Blutes und/oder des Blutprodukts wurden am häufigsten gemeldet (n=8)
• Fehler ereignen sich am häufigsten im Routinebetrieb (10 Berichte)
• Die Fehler traten wie letztes Jahr meist bei der Applikation von Erythrozytenkonzentraten auf (12 von 18 Meldungen), 13 Meldungen betrafen aber auch die Verabreichung von FFP oder eines Gerinnungs-/Thombozytenkonzentrats
• Der Operationssaal ist auch dieses Jahr der Ort, wo am häufigsten Anwendungsprobleme auftauchen.
• Meist betrifft es Patienten der perioperativen Risikoklassifizierung ASA 3, dieses Jahr waren aber auch ASA 1 (n=1) und ASA 2 (n=3) Patienten darunter. 
• Der Bedsidetest hätte eventuell nur in 2 von 18 Fällen eine Fehltransfusion verhindert.
• In einem Drittel der Fälle bestand ein erhebliches Kommunikationsproblem zwischen den Ausführenden. 
• Fehler im Gerinnungsmanagement treten häufig auf: Die Fehlerart "Hämostaseproblem" wurde bereits 7 mal gemeldet (nach der erstmaligen Einführung des Melde-Formulars). 
• Es wurden in diesem Jahr 75 bzw. 55 Empfehlungen zur Verbesserung der Prozess- bzw. Strukturqualität empfohlen