Gemeldete Fälle 2015

Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2015

 

  • 91-2015-L5A9
    Probe falsch beschriftet
  • 92-2015-N9H6
    Keine Eks bereit
  • 93-2015
    Probenverwechslung
  • 94-2015-V6P7
    kein Blut bereit wegen Personalwechsel
  • 95-2015-T5G5
    Labor veranlasst Stammdatensatzzusammenführung
  • 96-2015-R5W5
    Anämie präoperativ nicht transfundiert
  • 97-2015-I4S0
    Transport unter Transfusion vom Hol-und Bringe-Dienst
  • 98-2015-N5S8
    Proben-/Patientenverwechslung in der Notaufnahme
  • 99-2015-A3U6
    PPSB bei V.a. HIT 2
  • 100-2015-N8H4
    schwierige Blutgruppenbestimmung bei Vortransfusion
  • CM2015-119585
    Transfusionszwischenfall auf Normalstation
  • CM2015-119538
    EK Fehltransport
  • CM2015-126220
    Kein Blut bereit
  • CM2015-127341
    EK-Gabe postoperativ unterbleibt wegen chirurgischer Einwände
  • CM2015-127358
    Verwechslung eines Patienten zur Kreuzblutentnahme
  • CM2015-128734
    Verwechslung eines Erythrozytenkonzentrats bei gleichem Nachnamen
  • CM2015-128719
    Beinahefehltransfusion-Konserve eines anderen Patienten aus Labor gebracht
  • CM2015-128602
    Überdosierung von Heparin wegen Medikamentenumstellung
  • CM2015-128507
    Fehlfunktion BGA-Gerät bei Hb-Messung
  • CM2015-128426
    Blutgruppenverwechslung
  • CM2015-128354
    Ungefiltertes Blut im Cell-Saver wegen Verwechslung der Anschlüsse des Saugers
  • CM2015-127327
    Fehlablesung eines Heparinperfusors
  • CM2015-126638
    Verwechslung von Blutkonserven im OP-Bereich
  • CM2015-127003
    Weder Blutgruppe noch Blutkonserven stehen bereit
  • CM2015-124810
    Akzidentelle Infusion von heparinhaltiger Cellsaver-Spüllösung
  • CM2015-124068
    Erythrozyenkonzentrate stehen nicht zur Verfügung
  • CM2015-122676
    Fehlende Informationsweitergabe über bekannte Blutgruppenbefunde an das Blutdepot
  • CM2015-121359
    Irreguläre AK verzögern Transfusion 
  • CM2015-120984
    Falscher Hb-Wert durch Fehlabnahme am Infusionsarm führt zur Indikation einer EK-Gabe
  • CM2015-120579
    Gerinnungsmedikamente mit ähnlichem Namen
  • CM2015-120309
    Transfusionszwischenfall auf Normalstation
  • CM2015-121249
    Keine Eks bei akuter Blutungsanämie
  • CM-11288-2015
    unklare Gerinnungssituation
  • CM-11271-2015
    nicht dokumentierte Antikoagulation
  • CM-10160-2015
    keine vorrätigen TK´s
  • CM-5848-2015
    Überdosierung Heparin
  • CM-5817-2015
    falsche Dosierung Heparin
  • CM-5484-2015
    Verwechslung TK´s
  • CM-5311-2015
    vertauschtes EK
  • CM-4844-2015
    Pat.verwechslung Blutentnahme
  • CM-4728-2015
    Verzögerte Transfusion
  • CM-3209-2015
    Kreuzprobe/Bedside-Test
  • CM-3157-2015
    fehlerhafte Antikoagulantiengae
  • CM-3147-2015
    Blutprodukt verworfen
  • CM-3139-2015
    FFP-Mikrowelle
  • CM-3134-2015
    EK-Gabe über Katecholaminleitung
  • CM-3121-2015
    Cellsaver
  • CM-3075-2015
    Bereitstellung für Massentransfusion erschwert
  • CM-3051-2015
    fehlendes Autotransfusionsgerät
  • CM-3050-2015
    Blutanforderung;unbekannter Pat.
  • CM-3002-2015
    leergelaufenes Transfusionssystem
  • CM-2998-2015
    Fehltransfusion
  • CM-2974-2015
    Verwechslung Blutprodukte
  • CM-2858-2015
    fehlende Blutkonserve
  • CM-2836-2015
    Verwechslung Blutröhrchen
  • CM-2831-2015
    Thrombozytopenie
  • CM-2812-2015
    unbeschriftete Kreuzprobe
  • CM-2796-2015
    CSE trozt MonoEmbolex
  • CM-2772-2015
    defektes Blutaufbereitungssystem
  • CM-2748-2015
    falsche Etikettierung Kreuzprobe
  • CM-2721-2015
    ZeugeJehovas
  • CM-2696-2015
    ASS-Einnahme; Spinalanästhesie
  • CM-2681-2015
    Heparinbolus aus Dialysekatheter
  • CM-2662-2015
    HIT II
  • CM-2653-2015
    Heparinbolus; Sheldon-Heparinblockung
  • CM-2651-2015
    Heparingabe bei verplomtem Schockkatheter
  • CM-2635-2015
    Massivblutung mit Fibrinolyse
  • CM-2611-2015
    Transfusionszwischenfall
  • CM-2554-2015
    Cellsaver falsch zusammengebaut
  • CM-2542-2015
    EK bei falschem Pat. transfundiert
  • CM-2505-2015
    Autotransfusionssystem verstopft
  • CM-2500-2015
    keine Thromboseprophylase
  • CM-2488-2015
    Blutgruppen falsch validiert
  • CM-2483-2015
    falsche Heparindosierung
  • CM-2471-2015
    fehlende Blutkonserve
  • CM-2466-2015
    kein EK im Schockraum
  • CM-2441-2015
    kein Blut gekreuzt
  • CM-23214-2015
    intraoperativ bestellte Blutkonserven auf Intensiv verworfen