Gemeldete Fälle 2018
Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2018
- 138-2018-N9I4
Fehlanschluss MAT - 139-2018-D6N4
MAT nicht indiziert - 140-2018-F6M0
Transfusionsverzicht nicht dokumentiert - 141-2018-N3L7
Verzögerung der Transfusion durch EDV-Problem - 142-2018-D6N4
Technischer Defekt durch defekten Luftsensor bei MAT-Gerät - 143-2018-L7E6
Druckinfusionsgerät steht nicht zur Verfügung - 144-2018-B6E6
Inadäquates Blutprodukt gegeben - 145-2018-O5U0
Übertransfusion auf ITS - 146-2018-R8P7
Fehler bei der Blutentnahme aus arteriellem Leistenzugang - 147-2018-G4G8
Der Bedside-Test verhindert eine Katastrophe - 148-2018-T0M5
Doppeleinheit zur Verschonung des Bereitschaftsdienstes - 149-2018-E8M7
Bridging mit Folgen - 150-2018-I4E9
Fehler machen mehr Arbeit als Routine - 151-2018-B6L8
Thromboseprophylaxe bei septischer Organdysfunktion - 152-2018-R7I5
Transfusion unter Missachtung der Patientenverfügung - 153-2018-E6T4
Too fast, too furious - 154-2018-I9C7
Das zu vermeidende tritt ein - 155-2018-T5H8
Liberale Transfusionsindikation zur Lappenperfusion - 156-2018-M6B7
Fehletikettierung Anforderung führt zur Fehltransfusion - 157-2018-N6H7
Fehlende Dokumentation der Antikörperentwicklung - 158-2018-E5T8
Fehlende Identitätssicherung führt zu Fehltransfusion
- CM-166331-2018
Keine Blutgruppe keine EKs vorhanden - CM-169839-2018
Fehlen von EKs wird erst zu OP-Beginn bemerkt - aufgrund von Antikörpern können kurzfristig keine EKs zur Verfügung gestellt werden - CM-180629-2018
Transfusion mittels Druckbeutel führt zu großem interventionsbedürftigem Paravasat - CM-180913-2018
Beinahe-Transfusion über einen arteriellen Zugang - CM-182103-2018
Fehler bei der Durchführung des Bedside-Tests - CM-183263-2018
Umgang im Verfahren mit Kreuzblut - CM-186164-2018
Bedside-Test falsch durchgeführt und abgelesen - CM-186548-2018
Bei einer elektiven OP wird trotz möglichem großen Blutverlust kein Blut eingekreuzt - CM-187844-2018
Unsicherheit bzgl Transfusion Rhesus-inkompatibler Erythrozytenkonzentrate - CM-188192-2018
Dienstanweisung erschwert die Notfalltherapie mit Blutprodukten außerhalb der Arbeitszeit des Labors